Niedawno media opisywały sytuację pacjentki jednego z kujawsko-pomorskich szpitali, u której podczas zabiegu doszło do tzw. wybudzenia śródoperacyjnego. Przestały działać leki odpowiadające za czucie i świadomość, a pacjentka po dojściu do siebie szczegółowo opowiedziała o przebiegu operacji, liczbie założonych szwów czy rozmowach prowadzonych przez personel w czasie zabiegu. O zjawisku przebudzenia się w czasie znieczulenia rozmawiamy z prof. dr hab. Marią Wujtewicz, kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
tak - już raz mi się to przytrafiło, nie chciał(a)bym przechodzić przez to po raz drugi
12%
raczej nie, mam świadomość, że to bardzo rzadkie przypadki
41%
nie, bo nigdy nie zostałem(am) jeszcze poddany(na) narkozie
21%
nie, nie wiedziałem(łam) nawet, że takie zdarzenia mają miejsce
26%
Elżbieta Michalak: Znieczulenie ogólne to w przypadku wielu zabiegów konieczność. Czy jest ono bezpieczne dla pacjenta? Maria Wujtewicz: W dzisiejszej medycynie ten rodzaj znieczulenia jest bardzo często stosowany - można mówić tu śmiało o setkach tysięcy znieczuleń wykonywanych u pacjentów w skali roku w placówkach medycznych. Czy jest bezpieczne? Tak, posiadamy bowiem nowoczesne leki, które dobierany do konkretnego pacjenta oraz rodzaju zabiegu operacyjnego.
Wiele mówi się o tym, że leki używane do znieczulenia ogólnego nie wpływają dobrze na nasze zdrowie. Jak to jest w rzeczywistości?Znieczulenie nie było i nigdy nie będzie obojętne dla organizmu pacjenta. Anestetyki mają przecież wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), bo to ich główny punkt uchwytu. Obecnie prowadzi się wiele badań doświadczalnych, które pokazują, że anestetyki nie są do końca bezpieczne, szczególnie u małych dzieci, u których OUN w pełni się nie rozwinął. Wszystko, co podajemy pacjentom należy traktować w kategoriach leków, biorąc pod uwagę wskazania, przeciwwskazania i działania uboczne - każdy powinien mieć tego świadomość.
Zdarza się, że podczas znieczulenia ogólnego dochodzi do poważnych powikłań. Wiele przypadków opisują media, kipią też tematyczne fora internetowe, a obojętna wobec tematu nie pozostaje też kinematografia - wystarczy obejrzeć choćby film pt. "Przebudzenie". Znieczulenie ogólne w większości przypadków odbywa się bez powikłań, choć faktem jest, że te czasem się zdarzają. Niestety nie zawsze anestetyki prowadzą do całkowitego zniesienia świadomości, bólu czy odruchów u pacjenta, stąd zjawisko zwane niezamierzonym wybudzeniem śródoperacyjnym lub świadomą narkozą. Zgodnie z danymi światowymi liczbę tych powikłań szacuje się na 0,1 do 0,2 proc. wszystkich znieczuleń ogólnych, poza położnictwem i kardiochirurgią, gdzie sięgnąć one mogą nawet 4 proc. Bardziej też narażeni są chorzy z urazem wielonarządowym, będący we wstrząsie.
Czy znane są przyczyny wybudzeń? Tak, jest ich kilka. Mogą być to przyczyny zależne od samego pacjenta, od techniki chirurgicznej, czyli rodzaju zabiegu chirurgicznego, albo przyczyny związane z techniką anestezjologiczną, sprawnością samego sprzętu czy np. popełnionymi błędami ludzkimi.
Którzy pacjenci są najbardziej narażeni na zjawisko śródoperacyjnego powrotu świadomości?Chorzy, którzy wykazują genetyczną lub nabytą oporność na leki anestetyczne. To przede wszystkim pacjenci uzależnieni od alkoholu, biorący środki psychoaktywne i pacjenci obciążeni nikotynizmem. Wśród grupy ryzyka znajdują się też pacjenci nietolerujący dużych dawek anestetyków i ci poddawani operacjom, które wymagają zmniejszonej dawki anestetyków (jak cięcie cesarskie, zabiegi kardiochirurgiczne w krążeniu pozaustrojowym, np. u chorych z obrażeniami wielonarządowymi, w ciężkim stanie ogólnym, z niestabilnym układem krążenia). W takich sytuacjach również może dojść do wybudzenia śródoperacyjnego.
Przy każdym znieczulanym pacjencie powinien czuwać anestezjolog, którego zadaniem jest także baczna obserwacja chorego. Jak to możliwe, że mimo podłączenia do aparatury i obecności na sali specjalisty takie powikłania wciąż się zdarzają?Czasem o niedopatrzenie nietrudno - zwłaszcza w przypadku chorych otrzymujących środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane, które dwukrotnie zwiększają ryzyko wystąpienia wybudzenia śródoperacyjnego. Kiedy pacjent nie jest w stanie się poruszyć, w żaden sposób nie może zasygnalizować lekarzowi lub pielęgniarkom, że coś jest nie tak.
A co z aparaturą? Nie pomaga np. bieżący zapis EEG?U pacjenta operowanego w znieczuleniu ogólnym nie stosuje się monitorowania za pomocą typowego EEG, którego ocena wymaga dużego doświadczenia, a podłączenie elektrod tak, aby uzyskać wiarygodny zapis w wielu przypadkach byłoby wręcz niemożliwe. Oceną EEG zajmują się głównie neurolodzy w diagnozowaniu np. napadów padaczkowych. Na rynku istnieją natomiast urządzenia działające w oparciu o EEG, ale wykorzystanie tych urządzeń niestety nie rozwiązuje problemu. Są one stosowane rzadko. Monitorowanie to nie znalazło bowiem swojego stałego miejsca wśród wszystkich urządzeń monitorujących pracę organizmu. Cena była duża, a efekty kliniczne niewielkie. Podczas znieczulenia ogólnego pacjentowi podłącza się natomiast czujniki będące elementem aparatury monitorującej pracę układu krążenia i układu oddechowego. Niestety i takie monitorowanie nie daje stuprocentowej pewności. Owszem, jeśli dojdzie do nagłego przyspieszenia częstości akcji serca, zwiększenia się ciśnienia tętniczego czy pojawienia się potu to można wnioskować, że znieczulenie jest zbyt płytkie i należy podjąć dalsze, szybkie działanie. Jednakże objawy te nie są swoiste. Czasem problemem jest też po prostu wadliwe działanie aparatury medycznej dostarczającej anestetyki.
Jeżeli aparatura jest sprawa, a anestezjolog czuwa przy pacjencie, jest możliwość, by nie zauważyć, że wróciła u niego świadomość czy np. czucie?Tego nigdy w 100 proc. nie wiemy i nigdy nie będziemy wiedzieli. Niemniej jednak ważne jest, żeby lekarz anestezjolog był przy pacjencie i obserwował zarówno pacjenta, jak i wskazania monitora. Konieczna jest też ocena przebiegu samej procedury chirurgicznej i np. pogłębienie znieczulenia w momentach związanych z ryzykiem silniejszej
impulsacji bólowej, gdyż każdy rodzaj zabiegu operacyjnego ma swoją specyfikę. Żebyśmy mogli mówić o tym, czy doszło do wybudzenia czy nie, musielibyśmy porozmawiać z pacjentem bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Dawniej anestezjolog zawsze szedł do swojego pacjenta, którego wcześniej znieczulał, i przeprowadzał z nim rozmowę. Czasami okazywało się, że pacjent pamiętał to, co działo się na początku znieczulenia, a nie w trakcie operacji i uważał, że tak właśnie powinna wyglądać narkoza. W takiej sytuacji rolą znieczulającego było uświadomienie pacjenta i właściwe ukierunkowanie jego myślenia. Nie można natomiast od razu z pozycji wszechwiedzącego lekarza wmawiać choremu, że nic się nie zdarzyło.Czasem chorzy znieczuleni mają sny i to je interpretują jako wspomnienia. Zawsze niezbędna jest wnikliwa ocena tego, co pacjent pamięta lub wydaje mu się, że pamięta.
Jeśli doszło do wybudzenia, to czy pacjent zawsze jest tego świadom?Nie. Posiadamy bowiem pamięć jawną i pamięć ukrytą. Jawna cechuje się tym, ze pacjent pamięta zdarzenia niemal od razu po wybudzeniu i jest w stanie stwierdzić, że coś działo się w czasie, kiedy powinien spać (może zdarzyć się, że pacjent zacznie np. powtarzać rozmowy, jakie miały miejsce podczas trwania zabiegu.). W przypadku pamięci ukrytej zdarza się natomiast, że pacjent nawet nie dopuszcza do siebie myśli, że coś złego mogło się wydarzyć. Najczęściej to rodzina lub znajomi zauważają, że jego zachowanie uległo zmianie, że stał się drażliwy czy pobudzony. Wówczas potrzebna jest szybka pomoc psychologa, który pomoże pacjentowi uporać się z przeżytą traumą i uniknąć np. trwałych zaburzeń osobowości.
Czy w pani karierze zawodowej zdarzył się przypadek wybudzenia śródoperacyjnego?Nie, natomiast zdarzały się sytuacje, że pacjenci pamiętali dokładnie wszystko, co działo się na początku znieczulenia, zanim doszło do pierwszych czynności związanych z zabiegiem. Słyszeli np. rozmowy pielęgniarek czy głos anestezjologa, który wszedł na salę operacyjną. Nie było takiej sytuacji, żeby pacjent czuł, co było wykonywane w trakcie zabiegu. To zdarza się rzadko, choć polskiej literatury na ten temat brakuje. Niestety, leży u nas również rejestracja powikłań okołooperacyjnych.
Dlaczego? Lekarze boją się konsekwencji?Opór ludzki do zgłaszania swoich niepowodzeń jest tak duży, że nie potrafimy tego przemóc. Próbowaliśmy wprowadzić taki rejestr tu, w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, niestety bez skutku. Także jako konsultantowi wojewódzkiemu, pomimo prowadzenia rozmów z ordynatorami szpitali, nie udało mi się niczego zdziałać. Widocznie musi minąć jeszcze trochę czasu, zanim ludzie nabiorą ochoty do zgłaszania swoich niepowodzeń.
Portal trojmiasto.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść opinii. 
Filmy