Na oddziały ratunkowe trafia coraz więcej osób z hipotermią, a więc wychłodzeniem organizmu. To, że udaje się przywrócić im zdrowie, a niejednokrotnie uratować życie, to w wielu przypadkach zasługa tych, którzy nie wahali się udzielić im pomocy jeszcze na ulicy - bez szybkiej reakcji i niezwłocznego wezwania na pomoc ratowników medycznych starania lekarzy mogłyby okazać się bezskuteczne. O tym, w jaki sposób powinno się udzielać takiej pomocy oraz jak przebiega leczenie osób będących w stanie skrajnego wychłodzenia organizmu, rozmawiamy z lek. Piotrem Woźniakiem z Klinicznego Oddziału Ratunkowego Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego.
podchodzę sprawdzić, czy żyje/kontaktuje, i robię, co tylko mogę, aby mu pomóc
36%
nasłuchuję, czy oddycha, i jeśli nic nie wzbudza mojego niepokoju, to nie podejmuję interwencji
15%
liczę, że ktoś inny się nim zainteresuje i jeśli tak się dzieje, spokojnie odchodzę
14%
nie ingeruję - to nie moja sprawa
35%
Ewa Palińska: Panie doktorze, w jaki sposób powinnam się zachować, widząc osobę leżącą na trawniku, chodniku czy ławce? Temperatura coraz częściej jest na minusie, a takie leżenie trudno uznać za rekreacyjne.Piotr Woźniak: Jeśli widzimy, że ktoś leży na ulicy, w pierwszej chwili należy sprawdzić jego poziom świadomości. Standardowo, jak w przypadku każdego innego pacjenta, potrząsamy go za ramię i próbujemy nawiązać kontakt słowny. Zapytajmy "halo, proszę pana/pani, czy pan/pani mnie słyszy, czy wszystko jest w porządku". Jeśli kontaktu nie udaje nam się nawiązać, szarpnięcie za ramię nie wywołuje żadnego efektu, to powinniśmy taką osobę odwrócić delikatnie na plecy i sprawdzić, czy oddycha. Jeśli nie, to mamy do czynienia z zatrzymaniem krążenia i powinniśmy zachować się jak przy każdym zatrzymaniu krążenia, czyli niezwłocznie wezwać karetkę i zacząć uciskać klatkę piersiową. To wszystko, co w danej chwili powinniśmy i jesteśmy w stanie zrobić. Żadnych dodatkowych czynności związanych z wyziębieniem nie podejmujemy.
Ale jak to "tylko uciskamy klatkę piersiową"? Uczono mnie, że kolejne serie 30 uciśnięć klatki piersiowej powinny przedzielić dwa oddechy. Już się nie robi "usta-usta"? Zgodnie z zaleceniami międzynarodowych stowarzyszeń, w tym Europejskiej Rady Resuscytacji, nie wolno w ogóle przystępować do wentylacji usta-usta osoby nieznanej, o nieznanym statusie epidemiologicznym, bez użycia środków zabezpieczających i gwarantujących ochronę osobie ratującej.
Tylko uciskamy klatkę piersiową. Oddechów ratunkowych czy "usta-usta" nie powinny wykonywać osoby niezwiązane na co dzień z medycyną, bo mogą napotkać trudności np. z uzyskaniem drożności dróg oddechowych. Pacjent się zachłyśnie i wywoła to więcej problemów, niż przyniesie korzyści. Poza tym w związku z pandemią COVID-19, zgodnie z zaleceniami, nie wolno w ogóle przystępować do wentylacji usta-usta osoby nieznanej, o nieznanym statusie epidemiologicznym. Tak więc "usta-usta" odpada. Jeśli dana osoba nie oddycha, to uciskamy klatkę piersiową. Tylko tyle.
Pamiętajmy, że osoby wyziębione mają powolny oddech. Niezmierne ważne w przypadku podejrzenia hipotermii jest zatem to, aby obecność oddechu sprawdzać dłużej niż standardowe 10 sekund - w tym przypadku na obserwację powinniśmy poświęcić aż około 1 minutę! Jeśli w ciągu minuty zaobserwujemy, że klatka piersiowa się unosi, to znaczy, że oddech jest zachowany. Nie musimy więc i wręcz nie powinniśmy przystępować do uciskania klatki piersiowej, bo nie ma takiej potrzeby. Oczywiście wzywamy karetkę, staramy się tę osobę w miarę możliwości izolować od zimna. Wszystko jest zależne od okoliczności i naszych możliwości. Jeśli jesteśmy na ulicy, to nie mamy ze sobą żadnych dodatkowych akcesoriów, które mogłyby okazać się pomocne, jak np. koc termiczny. Dlatego po prostu czekamy na karetkę.
Słyszałam od ratowników medycznych, że podczas jednej z niedawnych interwencji, kiedy ratowali osobę wyziębioną, towarzyszący im policjanci wykazali ogromne zdziwienie widząc, że zamiast ogrzewać, w pierwszej kolejności postanowili pacjenta rozebrać. Czym mogło być podyktowane takie działanie? Ubranie mogło być po prostu mokre. Jeśli zdarzy się, że np. kolega wędkarz wpadł do przerębla, bo takie przypadki teraz też się zdarzają, to bardzo ważne, żeby taką osobę jak najszybciej usunąć z tego zimnego środowiska i zdjąć z niej przemoczone, zimne ubrania. To jest priorytet. W tym momencie ma to nawet większe znaczenie niż resuscytacja. Jeśli temperatura nie przestanie spadać, uciskanie klatki piersiowej nic nie da. Pacjent umrze.
Podkreślę raz jeszcze - podczas ratowania życia osoby w hipotermii najważniejsze jest to, aby niezwłocznie zmniejszyć utratę ciepła, a przemoczone ubranie bardzo dobrze to ciepło przewodzi i pomaga mu w takim przypadku uciekać. Dlatego działanie ratowników, którzy najpierw rozebrali pacjenta, a później najprawdopodobniej zawinęli go w koc termiczny, było jak najbardziej właściwe.
Powróćmy do naszej sytuacji hipotetycznej. Widzę, że na ulicy leży człowiek. Podchodzę sprawdzić, czy kontaktuje. Pytam, czy wszystko jest ok, a on odpowiada, że tak. W hipotermii głębokiej pacjent pomimo ciężkiego wychłodzenia nie ma dreszczy, gdyż mechanizmy termoregulacyjne ciała nie działają. Reasumując - jeśli człowiek mówi wyraźnie logicznie - nie jest w głębokiej hipotermii. Jeśli ma dreszcze, szczęka zębami, też - wbrew pozorom - jest wychłodzony tylko w stopniu lekkim, niezagrażającym życiu.
Jeśli taka osoba mówi, że wszystko jest ok, to jest ok i po sprawie - zostawiamy ją i idziemy własną drogą. Żyjemy w wolnym kraju - każdy ma prawo na śniegu usiąść czy się położyć. Tylko dlatego, że ktoś leży na śniegu, karetki się nie wzywa.
Inaczej rzecz się ma w przypadku hipotermii głębokiej, z której wynika bezpośrednie zagrożenie życia i która jest nieodłącznie związana z głębokimi zaburzeniami świadomości (mówimy o osobach, u których temperatura we wnętrzu ciała spada poniżej 28 st. C). Tacy pacjenci nie mówią, mówią bardzo niewyraźnie lub jęczą, leżą nieruchomo, wykonując co najwyżej minimalne i powolne ruchy, są zdecydowanie zdezorientowani. Co ważne - w hipotermii głębokiej pacjent pomimo ciężkiego wychłodzenia nie ma dreszczy, gdyż mechanizmy termoregulacyjne ciała nie działają. Reasumując - jeśli człowiek mówi wyraźnie logicznie - nie jest w głębokiej hipotermii. Jeśli ma dreszcze, szczęka zębami, też - wbrew pozorom - jest wychłodzony tylko w stopniu lekkim, niezagrażającym życiu.
Pacjent wszechstronnie zorientowany ma prawo nie wyrazić zgody na wezwanie karetki lub przewóz do szpitala, ma też prawo odmówić zgody na przewóz do noclegowni itp.
Przyznam się panu, że jeszcze nie spotkałam w życiu bezdomnego, który leżąc na ławce czy ulicy, na moje pytanie o samopoczucie odpowiedziałby, że nie jest ok. Takie osoby z reguły utrzymują, że wszystko jest w porządku. Tak długo, jak tylko są w stanie. Pacjent wszechstronnie zorientowany ma prawo nie wyrazić zgody na wezwanie karetki lub przewóz do szpitala, ma też prawo odmówić zgody na przewóz do noclegowni itp.
To trudna kwestia. Ważne jest, abyśmy racjonalnie ocenili, na ile świadoma jest taka osoba, bo samo zapewnienie z jej strony, że jest ok, to jednak mało. Dopytajmy, czy taka osoba wie, że jest zimno, czy wie, jaki teraz jest rok. Jeśli osoba jest normalnie zorientowana, to nie ma tematu - jak wspomniałem, ma prawo posiedzieć czy leżeć na śniegu. Jeśli jednak jest zdezorientowana, bełkocze i poza "ok" nic więcej z niej racjonalnego nie wyciągniemy, to mamy do czynienia z podejrzeniem hipotermii i jak najbardziej powinniśmy wezwać służby.
Sprawdziłam stan napotkanej osoby. Odpowiedziała, że jest ok, ale w mojej ocenie była zdezorientowana i miała zaburzoną świadomość. Bardzo prawdopodobne, że wskutek nadmiernego spożycia alkoholu, bo unoszący się zapach nie pozostawiał wątpliwości. Czy w takiej sytuacji dzwonić na telefon alarmowy? Jak najbardziej! Taka osoba w tym momencie może czuć się dobrze, ale za chwilę zapadnie w drzemkę i w ciągu godziny wpadnie w hipotermię. Mamy przecież ujemne temperatury! Taka osoba może nie wymagać pomocy lekarza, ale np. przewiezienia do Pogotowia Socjalnego [odpowiednik dawnej izby wytrzeźwień - dop. red.] czy do schroniska dla bezdomnych, a więc do miejsca, gdzie nie będzie jej groziło niebezpieczeństwo wychłodzenia.
Załóżmy jednak, że w mojej ocenie (bo przecież w takiej sytuacji to osoba udzielająca pomocy na ulicy decyduje, czy wezwać służby, czy nie) fachowa pomoc będzie potrzebna. Dzwonię na 112. Dyspozytor mówi, że karetka będzie za 10 min. Jak powinnam wykorzystać ten czas? Jeśli przez tę minutę widzimy, że klatka piersiowa się unosi i człowiek oddycha, staramy się go delikatnie izolować od dalszej utraty ciepła. Nie szarpiemy, nie uciskamy, tylko trzymamy się na dystans.
Nic więcej nie jest pani w stanie zrobić. Jeśli jest zachowane krążenie, przez minutę obserwacji widzimy, że klatka piersiowa się unosi, to powinniśmy w miarę naszych możliwości jedynie zmniejszyć dalszą utratę ciepła. Nic więcej. Nie powinniśmy takiego człowieka w żaden sposób niepotrzebne przesuwać, szarpać. Bardzo ważnym elementem opieki nad pacjentami mocno wychłodzonymi, którzy coś mruczą, jęczą (i to w zasadzie wszystko, co mówią), jest niewywoływanie w okolicy klatki piersiowej bodźców, które mogłyby spowodować zatrzymanie pracy serca. Wychłodzone, zimne serce, jest niezwykle wrażliwe. Nawet gwałtowne szarpnięcie przy przeniesieniu na nosze czy próba intubacji mogą wywołać migotanie komór i zatrzymanie krążenia. Podsumowując - jeśli przez tę minutę widzimy, że klatka piersiowa się unosi i człowiek oddycha, staramy się go delikatnie izolować od dalszej utraty ciepła. Nie szarpiemy, nie uciskamy, tylko trzymamy się na dystans.
Przyjeżdża karetka. Co dzieje się dalej z taką wyziębioną osobą? Po przyjeździe karetki dokonuje się oceny krążenia, obecności oddechu. Niezależnie od tego, co powiedzieliśmy bądź mówimy, ratownicy i tak będą starali się nawiązać kontakt z pacjentem, zebrać wywiad, bo być może osoba taka odczuwała ból w klatce piersiowej, może ma udar, jest cukrzykiem, ma hipoglikemię. Powodów, dla których człowiek leży bezwładnie na mrozie, może być mnóstwo - nie tylko nadmierne spożycie alkoholu. Jeśli pacjent nawiązał kontakt i odpowiedział na pytania, ratownicy będą starali się zmniejszyć utratę ciepła, założą mu wenflon, będą mu podawać ciepłe płyny i przewiozą do szpitala. Tu kończy się pomoc przedszpitalna. Dalsza, bardziej skomplikowana część leczenia hipotermii, zaczyna się dopiero w szpitalu.
Często ma pan okazję udzielać pomocy osobom z hipotermią? Tak, nawet bardzo. Na co drugim moim dyżurze przywożeni są pacjenci w różnym stopniu wychłodzenia. W ogromnej większości są to bezdomni, osoby pod wpływem alkoholu (w warunkach miejskich u osób, które nie są bezdomne czy pod wpływem alkoholu, do wyziębienia na ulicy dochodzi naprawdę rzadko - częściej zdarza się to w okolicach jezior, gór, lasów, a więc tam, gdzie wychodzi się na plenerowe wycieczki). W mieście człowiekowi, który ma zachowaną rozsądną ocenę sytuacji, nie jest łatwo się wychłodzić. W grupie ryzyka, poza bezdomnymi i osobami pod wpływem alkoholu, są ludzie starsi i chorujący na demencję, którzy często mają utrudnioną ocenę sytuacji - zdarza im się np. wyjść z domu w samej piżamie, w środku nocy i spacerować po ulicach. Niezależnie od pogody.
Wróćmy do ratowania naszego pacjenta. Karetka przywiozła go na oddział ratunkowy. Co go tam czeka? Nie zawsze tak jest, że jeśli wychłodzony pacjent dotrze do szpitala, to już jest uratowany. Ta walka się u nas dopiero rozpoczyna.
W szpitalu, po raz kolejny, rozpoczynamy od oceny tego, czy pacjent wymaga, czy nie wymaga resuscytacji. Mierzymy jego temperaturę głęboką, a więc tę, która jest "w środku" (mierzymy ją albo w przełyku, albo w odbycie) i w zależności od wysokości tej temperatury i oceny parametrów życiowych albo ogrzewamy go bardzo szybko, jeśli jest w ciężkim stanie - ma np. niskie ciśnienie, jest niestabilny krążeniowo. W sytuacjach skrajnego wyziębienia taki człowiek kwalifikuje się do ogrzewania przy pomocy urządzenia o nazwie ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), czyli zewnętrznego płucoserca, które pobiera z żyły człowieka zimną, nienatlenowaną krew, po czym ją natlenowuje, ogrzewa i z powrotem przekierowuje do żyły człowieka. W ten sposób można pacjentów w głębokiej hipotermii ogrzać efektywnie w najkrótszym czasie - do godziny jesteśmy w stanie osiągnąć normotermię, a więc temperaturę głęboką powyżej 35 stopni.
Takie zaawansowane ogrzewanie, jak przy pomocy ECMO, jest wykorzystywane w przypadku pacjentów bardzo niestabilnych, w hipotermii z zatrzymaniem krążenia. Pacjenci stabilniejsi są ogrzewani przy pomocy aktywnego ogrzewania zewnętrznego (jak np. kołdra nadmuchująca na pacjenta powietrze o temperaturze 43 stopni). Poza tym podajemy ciepłe płyny dożylnie, pęcherz moczowy jest płukany po zacewnikowaniu ciepłymi roztworami. W zasadzie wszystkie jamy ciała - i otrzewną, i opłucną - można też płukać ciepłymi roztworami, co pozwala pacjenta ogrzewać w dość szybkim tempie.
W trakcie ogrzewania pojawiają się liczne problemy związane z metabolizmem - zaburzenia elektrolitowe, poziomu glukozy, które muszą być na bieżąco monitorowane i korygowane. Wielu pacjentów nie przeżywa ogrzewania właśnie z powodu zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń stężenia potasu, niewydolności wielonarządowej. Czasami zdarza się tak, że w momencie wychłodzenia pacjent wydaje się stabilny, a podczas ogrzewania załamuje się ta równowaga i niewydolność wielonarządowa nie pozwala na przeżycie.
Nie zawsze tak jest, że jeśli wychłodzony pacjent dotrze do szpitala, to już jest uratowany. Ta walka się u nas dopiero rozpoczyna.
Ile trwa taka walka? Ogrzewanie pacjenta niestabilnego jest jak najszybsze. Staramy się, aby normotermię uzyskał w ciągu godziny. Pacjenci, którzy są bardziej stabilni, nie powinni być ogrzewani zbyt szybko - ogrzewamy ich maksymalnie z prędkością 1 stopień na godzinę. Przyjmując pacjenta, który ma temperaturę głęboką 24 czy 26 stopni, na ogrzewanie i doprowadzenie go do normotermii poświęcamy ok. 10 godzin. Szybciej tego nie robimy, aby nie dochodziło do zaburzeń, o których wspomniałem wcześniej.
Pacjent został ogrzany, temperatura jest taka, jak być powinna. Co dalej? Pacjenci, którzy po ogrzaniu nie wymagają dalszej hospitalizacji, stają się często problemem socjalnym. Często zwyczajnie nie ma ich gdzie przekazać. A są to niejednokrotnie osoby niesamodzielne, niepełnosprawne, przez co noclegownie nie chcą bądź nie są w stanie ich przyjąć. Oni sami zresztą do noclegowni jechać nie chcą, bo tam nie można pić alkoholu. W rezultacie pozostają na oddziale ratunkowym do czasu, aż szpital nie znajdzie im satysfakcjonującego miejsca poza nim.
Bywa różnie. Część z tych naszych bezdomnych pacjentów już godzinę po tym, jak byli blisko śmierci, ubiera się i mówi zupełnie logicznie, że chce opuścić szpital i wrócić na ulicę. Oczywiście alkohol jest tu motorem napędowym ich działania - nie mogą się go napić w szpitalu, więc starają się jak najszybciej wypisać, aby ten głód alkoholowy zaspokoić. U części osób rozwijają się dodatkowe komplikacje, jak zapalenie płuc, sepsa. To bardziej odległe następstwa hipotermii, które występują po 24 godzinach albo nawet znacznie później.
Ile czasu pacjent, którego przywieziono w stanie wychłodzenia, spędza na oddziale ratunkowym? Z reguły do 12 godzin, aż uda się uzyskać normotermię. Jeśli nie chce się wypisać na własne żądanie, czego oczywiście w wolnym kraju nie jesteśmy w stanie mu zabronić, to raczej sugerujemy, aby pacjenci po głębokiej hipotermii, a więc stanie, w którym temperatura głęboka wynosiła 28 stopni, zostali w szpitalu na obserwacji. Nawet wówczas, jeśli wydają się zdrowi, bo - jak mówiłem - mogą pojawić się dodatkowe komplikacje w późniejszym czasie.
Powiedział pan, że zdarzają się pacjenci, którzy już po godzinie chcą opuścić oddział ratunkowy. Co dzieje się z tymi, którzy tego nie robią? Gdzie trafiają, jeśli są bezdomne i niesamodzielne? Pacjenci, którzy po ogrzaniu nie wymagają dalszej hospitalizacji, stają się często problemem socjalnym. Często zwyczajnie nie ma ich gdzie przekazać. A są to niejednokrotnie osoby niesamodzielne, niepełnosprawne, przez co noclegownie nie chcą bądź nie są w stanie ich przyjąć. Oni sami zresztą do noclegowni jechać nie chcą, bo tam nie można pić alkoholu. W rezultacie pozostają na oddziale ratunkowym do czasu, aż szpital nie znajdzie im satysfakcjonującego miejsca poza nim. Ostatni pacjent, który trafił do nas z hipotermią, spędził na KORze po ogrzaniu aż sześć dni. Finalnie trafił do ośrodka dla osób bezdomnych, w którym zorganizowano miejsce dla osoby niepełnosprawnej. Otrzymał też wózek, na którym mógł się przemieszczać. Niemniej trwało to zdecydowanie zbyt długo.
Fakt, że ktoś przeleży na KORze sześć dni w oczekiwaniu na miejsce, do którego będzie można go przekazać, jest dla szpitala tak bardzo problematyczne? Tacy pacjenci podczas pobytu na oddziale ratunkowym nieustanie wymagają naszej uwagi. Musimy cały czas obserwować, co się z nimi dzieje. Jest to dla nas niezwykle trudne, bo rotacja pacjentów jest u nas przecież ogromna - co chwilę trafiają nowi, którym musimy udzielać pomocy. Na oddziale ratunkowym nie mamy ani czasu, ani możliwości, żeby zajmować się pacjentami wymagającymi stałego, systematycznego nadzoru.
Portal trojmiasto.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść opinii. 
Filmy