Dzisiaj przedstawiamy drugą część artykułu, w którym dr n. med. Małgorzata Sokołowska-Wojdyło, specjalista dermatolog - wenerolog z Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, opowie o krioterapii
.
Krioterapia - na co pomaga?
tak i uważam, że to fajna sprawa
58%
tak, ale nie wspominam tego dobrze
5%
nie, zalecano mi, ale się nie zdecydowała(e)m
4%
nie, nie było takiej potrzeby
33%
Wracając do terminologii: termin krioterapia ogranicza się do stosowania niskich temperatur w celu uzyskania efektu przeciwbólowego lub przeciwzapalnego. W codziennym życiu jest czasem stosowany także do zabiegów z wykorzystaniem ciekłego azotu i podtlenku azotu w leczeniu brodawek wirusowych czy łojotokowych, ale z
punktu widzenia mechanizmu działania nie jest to prawidłowe. W tych dwóch ostatnich sytuacjach mamy do czynienia z klasyczną kriochirurgią. W czasie tych zabiegów mamy za zadanie zniszczenie zmiany chorobowej poprzez zamrożenie i odmrożenie tkanki, które prowadzą do powstania kryształów lodu i zmian elektrolitowych. Dobrze poddają się leczeniu zmiany o wysokim stopniu uwodnienia - np. nowotworowe, chociaż należy pamiętać, że nie każdy nowotwór powinien być poddawany krioterapii (m.in. nie należy mrozić czerniaka, a także nie powinno się wymrażać znamion barwnikowych. Najbezpieczniejszą metodą usuwania znamion barwnikowych jest wycięcie chirurgiczne z badaniem histopatologicznym). Większość zmian poddaje się mrożeniu oceniając rozległość mrożenia wizualnie. W przypadku kriochirurgii nowotworów, w niektórych przypadkach wykorzystuje się czujniki temperatury umieszczane u podstawy zmiany (wkłuwane w tkankę) celem określenia, czy została osiągnięta wystarczająco niska temperatura w obrębie całego guza. Jednak metoda ta nie jest dobrze wystandaryzowaną, stąd napotyka trudności z zastosowaniu.
Kiedy zdecydować się na krioterapię?
Metoda kriochirurgii wykorzystywana jest w następujących schorzeniach:
-
ogniska rogowacenia słonecznego (actinic keratosis, AK), AK należą do najczęściej na świecie występujących zmian skórnych - głównie u osób z I i II typem skóry, czyli o jasnej karnacji. Rozwijają się w miejscach narażonych na działanie słońca (grzbiety dłoni, twarz, wysokie czoło, przedramiona, podudzia), częściej u mężczyzn niż u kobiet, głównie w grupie zawodowej, w której działanie UV jest wpisane w codzienna pracę (rolnicy, marynarze), lub hobby (działkowcy). Pomimo dominacji mężczyzn w grupie chorujących na AK, coraz więcej kobiet zgłasza się do dermatologów z tym problemem, co wynika z dużej ekspozycji na UV podczas wakacji. Wczesne zmiany łatwiej wyczuć (szorstkie plamki) niż zobaczyć. Są bezobjawowe, bardzo rzadko towarzyszy im świąd. Z czasem zmiany uwypuklają się i przyjmują różnorodny obraz kliniczny (rumieniowe, zanikowe, zrogowaciałe, liszajopodobne, barwnikowe, postać zapalenia czerwieni wargowej). Przyjmuje się, ze około 5-10 proc. zmian transformuje do raka kolczysto-komórkowego. Ograniczenie ekspozycji na słońce może doprowadzić do remisji zmian (tych, które nie są jeszcze pełnoobjawowym nowotworem). Kriochirurgia pozostaje metoda z wyboru w terapii AK.
-
rak podstawno-komórkowy (inaczej zwany nabłoniakiem) - najczęściej występujący u ludzi nowotwór skóry, głównie w populacji po 50 r. ż. Na rozwój nowotworu wpływają zarówno czynniki genetyczne, jak i promieniowanie UV, jonizujące, ekspozycja na arsen (obecnie rzadka, aczkolwiek w przeszłości wykorzystywano ten związek np. do leczenia łuszczycy - dlatego wciąż przychodzą pacjenci poddawani w przeszłości takiej kuracji), immunosupresja (leki, inne nowotwory, AIDS). Nowotwór w większości lokalizuje się na twarzy, najczęściej powyżej linii łączącej kąty ust z płatkiem usznym. W przeciwieństwie do raka kolczysto-komórkowego, rak podstawno-komórkowy rozwija się najczęściej na podłożu skóry niezmienionej. Jest znanych wiele odmian tego nowotworu. We wczesnej fazie rak może mieć bardzo niewinny charakter - formować niewielkie zgrubienie z pojedynczymi rozszerzonymi naczyniami, czasem jest to zmiana, którą pacjent postrzega jako niegojąca się po zadrapaniu np. podczas golenia czy podrażnienie pod okularami na grzbiecie nosa. Najczęściej jednak spotykaną postacią jest odmiana guzkowa - o perłowych lub woskowych brzegach z widocznymi drobnymi naczyniami (teleangiektazjami) i zagłębieniem w części centralnej, z czasem pokrywającym się strupem. Kolejna postać to rak powierzchowny, w którym to typową zmiana jest rumieniowa plama pokryta strupem. Rzadko dochodzi do owrzodzeń, ale ognisk jest częściej więcej niż jedno i są umiejscowione na tułowiu. Te trzy wspomniane odmiany są wskazaniem do kriochirurgii, po uzyskaniu wcześniej potwierdzenia natury choroby, w wyniku histopatologicznym biopsji skórnej. Ostrożniej należy postępować w przypadku odmiany wrzodziejącej, gdyż może głęboko drążyć wgłęb skóry i zabieg kriochirurgiczny może nie objąć całej zmiany (ze względu na trudności w ocenie głębokości zmiany).
Należy pamiętać, że o wyborze metody leczenia decydują też, oprócz odmiany nabłoniaka - lokalizacja oraz doświadczenie lekarza leczącego. W przypadku kriochirurgicznego usuwania zmian obserwuje się niestety pewnie odsetek nawrotów (do 15 proc.), a ponadto efekt kosmetyczny nie zawsze jest zadowalający (głównie u młodych osób). Jest jednak o wiele mniej obciążająca pacjenta w porównaniu np. z metodą chirurgiczną (która też nie daje 100 proc. gwarancji braku nawrotów) - i m.in. z tego powodu jest tak często stosowana.
-
brodawki wirusowe skóry i błon śluzowych. Brodawki są powodowane przez wirusa brodawczaka HPV, zakażającego wyłącznie błony śluzowe i skórę i przenoszonego na drodze bezpośredniego kontaktu. Aktualnie znanych jest już ponad 100 podtypów HPV, z których połowa infekuje narządy płciowe. Zakażenie pewnymi typami HPV (16/18) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka szyjki macicy (są szczepionki przeciw m.in. tym typów wirusa, które mają chronić przed rozwojem ww raka). Oprócz przenoszenia wirusa z człowieka na człowieka, możliwe jest przeniesienie go poprzez zakażone przedmioty (pilniki do paznokci, nożyczki), choć o wiele rzadziej. Często u pacjentów dochodzi do tzw. autoinokulacji, w wyniku której np. u dziecka z brodawkami na palcach, które obgryza paznokcie, mogą pojawić się brodawki wokół ust i na bonach śluzowych.
U większości pacjentów po infekcji nie ma objawów, mamy do czynienia z tzw. subklinicznym zakażeniem, które może trwać miesiące, a nawet lata. Brodawki w obrębi dłoni czy stóp (zarówno pojedyncze, rozsiane, typu mozaikowego), a także twarzy (najczęściej brodawki płaskie) z reguły nie wymagają dodatkowych badań - diagnozuje się je na podstawie typowego obrazu klinicznego. Natomiast w przypadku zmian na błonach śluzowych narządów płciowych czasem są wątpliwości i konieczna jest szczegółowa diagnostyka. W tej lokalizacji jest ona niezbędna także w celu określenia obecności potencjalnie onkogennych podtypów wirusa. Wykonuje się wówczas najczęściej badania molekularne.
Brodawki w obrębie podeszw stóp, zwłaszcza mozaikowe, bywają bardzo oporne na leczenie. Przypadki nawrotów po prawidłowo prowadzonym leczeniu są bardzo częste. U dzieci zdarzają się samoistne remisje. Podobnie jest z brodawkami płaskimi choć na ustąpienie można czasem czekać wiele lat, więc pacjentów poddaje się terapii (ze względu na zakaźność choroby).
Wybór metody leczenia zależy od liczby, lokalizacji brodawek, ich wielkości, wieku pacjenta oraz jego oczekiwań. Należy pamiętać, że nie zawsze nieskuteczność krioterapii w przeszłości wyklucza ponowienie metody, co jest związane zarówno z doświadczeniem lekarza jak i biologią samej choroby. W leczeniu brodawek stosuje się techniki natryskową lub kontaktową. Często konieczne jest wiele zabiegów, szczególnie w obrębie stóp. W większości przypadków gojenie przebiega bez pozostawienia blizny.
Inne wskazania do kriochirurgii to m. in. ogniska tocznia skórnego blinowaciejącego, ziarniniak obrączkowaty, naczyniaki rubinowe, blizny przerosłe i keloidy, wrastający paznokieć, przerośnięte gruczoły łojowe i wiele innych.
Krioterapia - zabieg
Proces gojenia wygląda następująco: najpierw kolejno występują: rumień, obrzęk, pęcherze lub pęcherze z obecnością wysięku, strupy i łuski, blizna (która w większość przypadków nie różni się od skóry otaczającej: w zmianach położonych płytko - np. w brodawkach - najczęściej blizna nie powstaje). Czas, w jakim dochodzi do pojawienia się kolejnych etapów jest bardzo różny i zależy od pacjenta, lokalizacji zmiany i typu zmiany oraz charakterystyki zabiegu (mrożenie bardzo głębokie lub nie, jedno - czy wielokrotne). Proces gojenia jest dłuższy niż po klasycznym zabiegu chirurgicznym, co pacjent musi wiedzieć przed zabiegiem. Znieczulenie miejscowe stosowane jest tylko przy zmianach rozległych.
Krioterapia - przeciwwskazania
Przeciwwskazania były już częściowo omówione w
pierwszej części artykułu. Są nimi: krioglobulinemia, nadwrażliwość na zimno, pokrzywka z zimna, szpiczak mnogi, ale także: objaw Raynouda, choroby tkanki łącznej, pyoderma gangrenosum (ze względu na możliwość upośledzonego gojenia), cukrzyca (przeciwwskazanie względne) - w których to nie należy wymrażać zmian na dystalnych częściach kończyn. Nie należy tez kwalifikować do kriochirurgii raka podstawno-komórkowego twardzinopodobnego, raka nawrotowego, czerniaka, problematycznych zmian guzowatych i tych, które stwarzają zagrożenie zajęcia głębszych struktur. Do przeciwwskazań należą także: skłonności do powstania bliznowców, ciemna skóra (wysoki stopień pigmentacji, ze względu na ryzyko odbarwień), lokalizacja w obrębie brzegów powiek, w fałdzie nosowo-wargowym, na skórze owłosionej głowy i na przedniej powierzchni podudzi. Ponieważ istnieje ryzyko przebarwień po krioterapii. nie wykonujemy zabiegu u pacjentów, którzy nie akceptują możliwości wystąpienia ww powikłania. O wyborze metody decyduje w znacznej mierze lekarz.
Krioterapia - powikłania
Oprócz wspomnianych wcześniej obrzęku, pęcherzy i bólu po zabiegu, w wpisanych w przebieg gojenia występują także: bóle głowy (po mrożeniu zmian na twarzy), przebarwienia, odbarwienia oraz rzadko: infekcje, ziarniniaki naczyniowe, krwawienia ze zmiany (rzadko), blizna zanikowa lub przerosła, utrata włosów w miejscu poddanym zabiegowi, prosaki i czasem zaburzenia czucia (np. w palcach), które są przejściowe.
Jednak prawidłowo wykonany zabieg kriochirurgiczny jest bardzo dobrą i skuteczną alternatywą dla innych metod, stąd wciąż jego niesłabnąca popularność w gabinetach dermatologicznych.
Portal trojmiasto.pl nie ponosi odpowiedzialności za treść opinii. 
Filmy